DICHIARAZIONE TESTIMONIALE
Il sottoscritto................................................................................nato a ............................il .........
..........e residente in............................... Via..................................... (oppure: in servizio presso..............................................................................................dichiara di aver assistito all'infortunio occorso al Signor...........................................................................................................il giorno ................................ alle ore............................
..........e residente in............................... Via..................................... (oppure: in servizio presso..............................................................................................dichiara di aver assistito all'infortunio occorso al Signor...........................................................................................................il giorno ................................ alle ore............................
L'incidente è avvenuto nelle seguenti circostanze:
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e l'infortunato ha riportato le seguenti lesioni:
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Firma
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