Alle
Poste Italiane S.p.A.
Filiale di ____________
Oggetto - Richiesta per l'autorizzazione all'uso di un proprio motomezzo (o automezzo) per servizio recapito corrispondenze.
Il sottoscritto .................................................................................applicato presso l'Aqenzia di Base
di .............................in qualità di.......................................................................
CHIEDE
di ottenere l'autorizzazione all'uso di un proprio motomezzo ( o automezzo) ai sensi di quanto
previsto delle disposizioni impartite con Circolare n 24 dell'l/8/1995, allo scopo di poter beneficiare dell'indennità derivata da tale uso.
Al riguardo dichiara responsabilmente di:
1) essere fornito di un motomezzo di cilindrata di c.c..........di cilindrata..........(o automezzo......
.................................targato......................);
2) essere abilitato alla quida con patente nr°.....................................;
3) di avere contratto assicurazione per la responsabilità civile presso terzi come da polizza n.................................................... rilasciata dalla compagnia Assicuratrice................................e valida
dal .....................al .......................significando di aver comunicato alla precitata Società
Assicuratrice di far uso del motomezzo (o automezzo) in maniera preponderante per il servizio di
recapito dell 'Ente Poste Italiane, ritenendo pertanto incluso nella prestazione assicurativa anche il rischio per i danni derivati da tale uso.
Si impegna a comunicare tempestivamente alla Direzione della Filiale di appartenenza qualsiasi
variazione che intervenga circa la validità di quanto sopra dichiarato
Si impegna altresì, ai soli fini statistici ed informativi a dare immediata comunicazione alla
Direzione della Filiale di appartenenza degli eventuali incidenti verificatesi durànte l'uso del
motomezzo per motivi di servizio a seguito dell 'autorizzazione specifica rilasciata per 1
'espletamento degli incarichi di cui sopra restando a suo esclusivo carico l'obbligo della denuncia
alle Autorità ed agli Organi Pubblici competenti, nonche' all' Istituto Assicuratore.
.....................lì..............................
Firma...........................................
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SPAZIO RISERVATO ALLA DIREZIONE DELL'AGENZIA DI BASE
SI DICHIARA CHE L'INTERESSATO HA INIZIATO L'ATTIVITA' LAVORATIVA MEDIANTE L'USO DEL MEZZO
MECCANICO........................................................ DAL GIORNO...................E, VISTA LA RELATIVA CERTIFICAZIONE SI CONVALIDA QUANTO
DICHIARATO AI PUNTI 1), 2) E 3).
Timbro "Guller" Agenzia di Base e firma del Direttore
..................................................................................
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SPAZIO RIOSERVATO ALLA DIREZIONE DI FILIALE.
SI DICHIARA CHE L'INTERESSATO HA INIZIATO L 'ATTIVITA' LAVORATIVA MEDIANTE L 'USO DEL
MOTOMEZZO DAL GIORNO...........
E VISTA LA RELATIVA CERTIFICAZIONE SI CONVALIDA QUANTO DICHIARATO AI PUNTI l)-2)-3)
TIMBRO "GULLER" AGENZIA BASE E FIRMA DIRETTORE
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SPAZIO RISERVATO ALLA DIREZIONE DELLA FILIALE
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