DENUNCIA REDATTA DALL'INFORTUNATO
Il sottoscritto ............................................................................................................nato a
.............................................il
.............................................il
.................................... dipendente dall'ufficio (1) .......................................................con la qualifica di ..........................
rende noto di essersi infortunato il giorno ........................................ alle ore................ riportando (2) .......................
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Descrizione della causa dell'infortunio e delle circostanze nelle quali esso si è verificato
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all'incidente erano presenti (3).....................................................................................................
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Allego le deposizioni testimoniali rilasciatemi.
Firma dell'infortunato(4)
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(1) Descrivere l'ufficio al quale l'infortunato è addetto: Conti corr, Arrivi e Distrib., ecc.
(2) Natura delle lesioni
(3) Specificare nome, cognome e indirizzo
(4) La denuncia può essere compilata da persona di fiducia del dipendente, nel caso questi sia nell'impossibilità di provvedere personalmente. La data e la firma
debbono essere comunque apposte dall'infortunata.
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