Dichiarazione Testimoniale Infortunio

DICHIARAZIONE TESTIMONIALE

Il sottoscritto................................................................................nato a ............................il ......... ..........e residente in............................... Via..................................... (oppure: in servizio presso..............................................................................................dichiara di aver assistito all'infortunio occorso al Signor...........................................................................................................il giorno ................................ alle ore............................

L'incidente è avvenuto nelle seguenti circostanze:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
e l'infortunato ha riportato le seguenti lesioni:
...............................................................................................................................................................................................

................li.........................
Firma
...................

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