SEGNALAZIONE DI INFORTUNIO EXTRA LAVORO

SEGNALAZIONE DI INFORTUNIO EXTRA LAVORO
Poste Italiane S.p.A.
Area O.F.
Filiale di _______________

Il sottoscritto............................................................................Area/qualifica di appartenenza.....................................................nato a ................................................ il.................................. residente a .......................................... Via............................................................ e applicato presso l'Agenzia/Area di ..............................................comunica di aver subito
infortunio extralavorativo in data ....................................... alle ore ......................... in località .............................................................................(Via/incrocio/piazza/ecc) ...................................
per responsabilità di:
• ...................................(veicolo/tipo/targa)......................................................
• ..................................(nome/cognome/residenza del Conducente)..............
• ..................................(nome/cognome/residenza del Proprietario)...............
• ................(denominazione Compagnia Assicuratrice RCA/Agenzia di.........../residenza/numero polizza).....
nelle seguenti circostanze:
...............................................................................................................................................................................................

All'incidente erano presenti:
..........................................................(nome/cognome/residenza)........................................................................................
E' / NON E' INTERVENUTA L'AUTORITA' DI P.S......................(specificare quale e di quale località)..............................
E' / NON E' STATA REDATTA LA CONSTATAZIONE AMICHEVOLE ( allegare copia leggibile)

...........................li.......................
Firma del dipendente

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