SEGNALAZIONE DI INFORTUNIO EXTRA LAVORO
Poste Italiane S.p.A.
Area O.F.
Il sottoscritto............................................................................Area/qualifica di appartenenza.....................................................nato a ................................................ il.................................. residente a .......................................... Via............................................................ e applicato presso l'Agenzia/Area di ..............................................comunica di aver subito
infortunio extralavorativo in data ....................................... alle ore ......................... in località .............................................................................(Via/incrocio/piazza/ecc) ...................................
per responsabilità di:
• ...................................(veicolo/tipo/targa)......................................................
• ..................................(nome/cognome/residenza del Conducente)..............
• ..................................(nome/cognome/residenza del Proprietario)...............
• ................(denominazione Compagnia Assicuratrice RCA/Agenzia di.........../residenza/numero polizza).....
nelle seguenti circostanze:
...............................................................................................................................................................................................
All'incidente erano presenti:
..........................................................(nome/cognome/residenza)........................................................................................
E' / NON E' INTERVENUTA L'AUTORITA' DI P.S......................(specificare quale e di quale località)..............................
E' / NON E' STATA REDATTA LA CONSTATAZIONE AMICHEVOLE ( allegare copia leggibile)
...........................li.......................
Firma del dipendente
0 Commenti "SEGNALAZIONE DI INFORTUNIO EXTRA LAVORO"